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血糖水平也有顾虑~

整理丨Key

小序

连年来，多项商榷教唆，与传统序贯养息比拟，早期和谐降糖养息有助于血糖尽早达标，升迁达标率。临床推论中，肇始和谐养息的情理是什么？有什么表面依据及循证左证复旧？指南对此作何保举？肇始和谐养息进行决策遴荐时应坚合手哪些原则？当前关联肇始和谐养息尚有哪些进犯问题亟待科罚？

在2024年5月18日的第二十届北大糖尿病论坛上，来自意大利的Antonio Ceriello教化就此作念了专题通晓。

糖尿病临床养息靠近着雄壮的挑战

领先，Antonio Ceriello教化指出，糖尿病概括养息包括：糖尿病栽种、饮食步伐、合理开放、降糖药物、血糖监测等概括性养息措施。五驾马车，相得益彰，一样进犯，不可偏废，无可替代。但在临床上发现2型糖尿病（T2DM）患者在临床养息靠近着诸多挑战，主要聚会表当今以下几个方面：

①不同血糖水平的患者降糖需求不同；

②不同体重水平的患者对优化体重的需求不同；

③兼并疾病的患者或多种危急成分并存的患者对药物的心血管获益有出奇需求；

④肝肾功能受损患者对药物的使用限制有严格要求。

“代谢顾虑效应”，早期降糖获益显赫

Antonio Ceriello教化共享到，当前具有公认的对心血管益处的降糖药物，如钠-葡萄糖协同转运卵白2抑制剂（SGLT2i）和/或胰高血糖素样肽-1受体喜跃剂（GLP-1RA），这两种药物频繁被保举为T2DM高危患者的一线养息药物。但对现存左证进行步地学上的严格评估得出的论断表现[1]，当前还莫得明确的左证标明，在糖尿病患者和未服用降糖药的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中使用降糖药物明确有防护主要不良心血奇迹件的疗效。

现存左证标明，在糖尿病患者中，患有ASCVD的患者与未患有ASCVD和多重危急成分（MRF）的患者在不同降糖药之间的相对风险裁汰方面莫得首要相反。

图1 SGLT2i在心血管疾病MRFs患者或ASCVD患者中进行的赶快对照试验中主要不良心血奇迹件的发生率[1]

图2 GLP-1RA在心血管疾病MRF患者或ASCVD患者中进行的赶快对照试验中主要不良心血奇迹件的发生率[1]

从基础实验到临床商榷，一系列左证均标明，血糖束缚存在“代谢顾虑”效应。动物实验表现，恒久处于高血糖情状后，即使血糖水平裁汰，仍易发生糖尿病关系并发症；而血糖降至较低水平日所产生的疗效似乎在血糖回升后仍持续存在，即血糖的“代谢顾虑”效应。

氧化应激是多种“代谢顾虑”关系成分的中心身手，可通过多个阶梯导致血管内皮功能遮拦，高糖指引的氧化应激是糖尿病血管并发症、β细胞功能遮拦和胰岛素抵拒的共同发病机制。

那么，驱动强化血糖的顾虑效应是否依然存在？UKPDS商榷[2]通过对受试者随访44年后发现，与惯例养息组比拟，接受磺脲类/胰岛素强化养息的受试者任何糖尿病关系止境事件的发生比例显赫裁汰（HR 0.90，95%CI 0.83-0.98，P =0.016），心肌梗死风险显赫裁汰（HR 0.85，P=0.0074），微血管并发症风险显赫裁汰（HR 0.74，P＜0.0001），全因升天风险显赫裁汰（HR 0.89，P=0.0093）。

图3 磺脲类/胰岛素强化养息组与惯例养息组任何糖尿病关系止境事件Kaplan-Meier图[2]

VERIFY商榷[3]标明，与“范例的驱动二甲双胍单药养息后再与维格列汀序贯和谐养息”比拟，二甲双胍和维格列汀的早期和谐养息可改善T2DM患者的血糖步伐合手久性。与通盘5年商榷期间的单药养息组比拟，早期和谐养息组可显赫裁汰驱动养息失败的可能性、蔓延第二次养息失败的时辰以及养息失败的时辰。同期，早期和谐养息是安全的况且耐受性精良。

此外，ACCORD[4]、ADVANCE[5]和VADT[6]商榷均入组了年事较大、病程较长、已有心血管病史或心血管病极高危的糖尿病患者，发现晚期强化降糖主要裁汰微血管并发症发生风险，而大血管获益并不解确。可见，繁多左证从不同角度均证据了早期强化降糖的进犯性，其配置的良性“代谢顾虑”效应可合手续影响并发症及升天风险，带来恒久获益。

Antonio Ceriello教化暗示，在T2DM中不雅察到的血糖的“代谢顾虑”效应，主如果因为历史糖化血红卵白水平比近期水平对临床遵守的影响更大。因此，趁早发现糖尿病和从会诊时起强化血糖步伐，对于最大甩掉地裁汰糖尿病并发症的恒久风险至关进犯。

个体化养息，支吾挑战的破解之说念

临床怎么支吾诸多挑战？Antonio Ceriello教化以2023欧洲腹黑病学会（ESC）糖尿病患者心血管疾病束缚指南为例，对于兼并ASCVD的T2DM患者，该指南提倡无论血糖步伐是否达标，以及是否还是在使用其他降糖药物，都应该考虑启动具有心血管保护效益的药物，如SGLT2i和/或GLP-1RA。如果哄骗这两类药物以后，仍不可很好地步伐血糖时可加用二甲双胍。

图4 2023 ESC糖尿病患者心血管疾病束缚指南

2024ADA指南中对成东说念主T2DM的药物养息进行了发扬，对于患有T2DM伴已笃信ASCVD、心力清寒（HF）和/或慢性肾病（CKD）或具有高风险的成东说念主，养息决接应包括裁汰心血管和肾脏疾病风险的药物用于血糖束缚和全面的心血管风险裁汰。

图5 2024ADA指南养息旅途

那么，最有效的组合是什么？Antonio Ceriello教化共享了近期发表在The BMJ的一项商榷[7]，拟评估SGLT2i和GLP-1RA在不齐心血管和肾脏风险的T2DM患者中的作用。有764项试验包括421,346名患者恰当商榷要求被纳入，悉数的遵守都是对于在现存的糖尿病养息中加入SGLT2i和GLP-1RA后裁汰了全因升天率、心血管升天率、非致死性心肌梗死和肾清寒。这一系统综述平直反应了王人备益处是由患者的个东说念主风险巧合决定的，对临床推论有一定的影响。

小 结

临了，Antonio Ceriello教化追忆到，早期血糖步伐是防护糖尿病并发症的根蒂，有左证标明，早期和谐用药与纪律渐进的步地比拟更可取。针对不同患病特征的T2DM患者，所遴荐的口服降糖药和谐决策也不一样，需个体化养息，GLP-1RA和SGLT2i之间的组合相配有诱骗力，但需要在挑升的商榷中进行检修。

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参考文件

[1]. Mannucci E, Silverii G A. Cardiovascular prevention with glucose-lowering drugs in type 2 diabetes: An evidence-based approach to the categories of primary and secondary prevention[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2023,25(12):3435-3443.

[2]. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.

[3]. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1519-1529.

[4]. ACCORD Study Group. Nine-Year Effects of 3.7 Years of Intensive Glycemic Control on Cardiovascular Outcomes. Diabetes Care. 2016 May;39(5):701-8.

[5]. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2560-72.

[6]. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.

[7]. Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2021 Jan 13;372:m4573.

职守剪辑｜冯梓莹

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